救急は内科と違い，
「緊急疾患を見逃さない」
「すばやく判断して行動する」
ということが大事な科です．

しかし，国試の文章ではすぐに分かった疾患も，
実際の患者さんを目の当たりにすると
分かるものも分からなくなってしまうものです．・・・私だけ？

 
【10月×日】

72歳の男性が，朝に血圧を測ったところいつもより低く，
さらに昼頃には60mmHg近くまで低下し脂汗をかいた，
と訴えて，救急外来を受診しました．
来院時は収縮期血圧が120mmHgもあり顔色も普通だったため，
迷走神経反射とかかなあ…，なんて思っていました．

しかし，患者さんが思い出したように
「そういえば，三日前から黒い便が出てたんですよ」と仰られました．
『それが原因だよ！！』と心の中で猛ツッコミです．

もちろん，ここで頭に思い浮かぶのは，
上部消化管出血→貧血→プレショックで血圧低下…というストーリーです．

採血をオーダーしたところ，
13g/dlあったHbが7.2g/dlまで低下していました．
さらに，直腸診ではタール便の付着を確認．
そのまま入院して，
上部消化管内視鏡を行い“出血性胃潰瘍”と診断しました．

低血圧が主訴でも上部消化管出血がある，
という教訓を得られた症例でした．

 
【10月×日】

51歳の男性が，仕事中に足に力が入らなくなり
椅子から立ち上がれなくなったため，救急外来に搬送されてきました．
到着した時は両上肢，両下肢の力が入りにくく，
時間を追うほどに弱くなっていっていました．

自発呼吸はあったものの，患者さんが「ぼーっとしてきた」と訴え，
このまま呼吸筋までやられてしまうのではないか，と焦る状況です．

なんとか自力で神経学的所見をとってみましたが，
腱反射は正常か低下か自信なし…．
脳梗塞の可能性を否定するためにMRIを撮りましたが，
こんな時に限って何も病変はなし．

神経内科の先生に相談したところ，
「麻痺で大切なのは腱反射です．障害部位がわかりますから」
と言って，あっという間に腱反射の所見をとってくれました．
全身の腱反射は正常であり，
「この場合は，精神的なものか周期性四肢麻痺です」
とあっという間に診断！

「若い男性が飲酒したり，疲れた翌朝に全身の力が入らなくなる」
といった国試の文章なら分かったはずなのに！
…と，ちっとも思いつかなかった自分にがっかりしました．

皆さんは，実習の時に面倒くさがらず，
所見をとる練習をしておくことをオススメします！

 
（研修医 Y）

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【9月×日】

救急外来の当番中，40歳代男性が救急搬送されてきました．
来院時は暴れっぷりがものすごくて，明らかな“不隠状態”でした．

若い患者さんが異常な精神状態にあるときは，
国家試験的に考えても，まず疑うのは“髄膜炎”です．

私たちもまず髄膜炎を疑い，抗菌薬を投与してから（←これが大事！）
頭部CTや髄液検査を行いましたが，その間も患者さんは大暴れ…．
採血中に返り血を浴びせられたりしていました．

あわただしい中で，やっとのことで患者さんの家族に連絡をとり，
話を聞いていたところ，実はこの患者さんが免疫不全症候群（AIDS）で
内服加療中だったということが判明しました．

手袋をせずに患者さんに接触していたスタッフは，
みんな「えーー！！！」と衝撃を受け，しばらく立ち直ることができず…．

うっかり患者さんの血液を触ってしまった人もいて，
感染率は低いとはいえ，手をよくよく洗っていました．

この患者さんは見た目には健康そうでしたが，
それでもどんな病気を抱えているか，分からないものです．

これを読んでいるみなさんも，実習で患者さんに接触するときには
必ず！感染の標準予防策は忘れないでくださいね！

 
【9月×日】

国試で“血球貪食症候群”というと，私にとっては
マクロファージが血球を食べている病理像が載っていて，
“血球貪食症候群”という診断名が選択できればまあOKかな，
というくらいの「点取り疾患」でした．

しかし，臨床で血球貪食症候群に遭遇したときは，
疾患の重症度によっては生死に関わる，とても大事な疾患です．

私がこのとき体験した血球貪食症候群の患者さんは，
最初は単なる感冒様症状で耳鼻科にかかっていたんですが，

あっという間にICU管理になり，
尿が出なくなり，
透析でも助けられず，
1週間ほどで亡くなってしまいました．

マクロファージがどんどん血球を食べてしまうために
汎血球減少が進み，多臓器不全によって死に至ったのです．

国試の「点取り問題」としか思っていなかった疾患が
生死を左右する状況を目の当たりにして，衝撃を受けた症例でした．

 
（研修医 Y）

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7月8月はまさかの事態の連続で，印象深い症例にも遭遇しました．

 
【7月×日】

突然，急性膵炎の，それもインド人の患者さんを担当することになりました．

最初こそ会社の日本人の方がついていましたが，あとはすべて英語で会話．
ごく普通の病院でも外国人が受診する時代なんだ，と実感しました．

膵炎自体は典型的で，腹部レントゲンではcolon cut off sign
（国試に出るけど，見ても指摘されないとわからなかった…）
があり，CTで広範な炎症を認めました．

絶飲食で抗菌薬を投与し自然軽快したあとは，上司とインドへ帰国しました．
彼は元気にやってるのでしょうか．

 
【8月×日】

末期肝硬変，胃食道静脈瘤，糖尿病，慢性腎不全という，
病気の塊のような患者さんが吐血を主訴に救急外来を受診しました．

胃食道静脈瘤の破裂が疑われ，当直中だった神経内科医がTSBチューブを挿入．
翌日，消化器の専門医がやってきて内視鏡を行ったところ，
静脈瘤破裂ではなく，マロリーワイスと診断されました．

ここまではよかったんですが！
この患者さんは床上安静がまったく守れなかった……．

夜0時にタール便を排泄した後，収縮期血圧が90mmHg以下まで低下．
深夜に担当医の私に電話がかかってきました．
慌てて病棟に行くと，洗面器一杯分も吐血していました．

その場には，研修医の私と看護師2人だけ．
ここで何かしないと，目の前で死にかねません．

細胞外液の補液で血圧の上昇をはかったものの，無理．
いろんな先生に電話して，アルブミンを投与しながら補液という方法を教えてもらい，
一時的には110mmHgまで持ち直しました．

しかし，肝性脳症のために羽ばたき振戦が出現．
そんな状態でも落ち着きなく起き上がろうとする患者さんを押さえつけて，
「早く朝になれ！」と祈りながら，患者さんとモニターを見張っていました．

この患者さんは翌朝，上級医が来るまでねばりましたが，
最終的にはお亡くなりになってしまいました．

医師が自分しかいないという状況で，命が危うい患者さんを目の前にし，
研修医になってから，一番焦った夜になりました．

 
【8月×日】

ICUに血球貪食症候群のため急変した患者さんが内科へ転科しました．
血球貪食症候群は，病理所見が有名ですが（確か国試にも出ましたよね），
緊急に対応しなければいけない血液疾患の一つです．

この患者さんは，血小板がみるみるうちに激減し，白血球も減り，
血液透析をまわしましたが結局救うことができませんでした．

病理所見しかわからなかった疾患ですが，二度と忘れないですね．．．

 
（研修医 Y）

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胸痛と腹痛は救急外来でもメジャーな主訴であり，
国試でも確実にゲットしていきたい問題ですよね．

しかし，簡単そうにみえる胸痛・腹痛が，
実はとても奥深い症状であることを痛感させられました．

 
【 case 1 ： 胸が痛いおばあさん 】

6月×日，胸が痛いという90歳代のおばあさんが
「胸全体が痛いんです．首がもともと痛くて，そこから痛くなりました」
と言って受診されました．

「胸が痛い」といえば，国試でも定番である
急性心筋梗塞の鑑別をしなくてはいけません．

問診から積極的に疑っていたわけではありませんが，
可能性を除外するために私も12誘導心電図をとると，まさかのST上昇！

その患者さんは5年前に心筋梗塞の既往があったのですが，
昔の心電図がないため比較することができず，
そのST上昇が今回のエピソードに関係しているのか，わかりません．

採血を行ったところCKが若干高値，
まさか本当に急性心筋梗塞なの・・・？と思いつつ，
ニトロの舌下投与や心電図の再検，心エコーまで行って，
結局整形外科的疾患が一番考えられるだろうと判断し，
帰宅していただきました．

しかし！
次の日にその患者さんが入院，しかも診断は急性心筋梗塞でした．
種明かしは採血データでの
白血球（WBC），AST，CK，LDHの高値でした．
急性心筋梗塞のときに上昇する“WACOLE”です．

今まで，“WACOLE”なんて国試だけにしか使わないだろ，
と思っていましたが重要な所見ですよ，皆さん！

・・・その患者さんは今，
謹んで私が担当させていただいています．

 
【 case 2 ： やたらお腹を痛がる女性 】

50歳代で腹痛の女性が来るとの電話があり急患室に急ぐと，
待合室に“これぞ苦悶様顔貌”といった女性がいました．

「この人が患者さん・・・？(-_-;)」
と思いながら話を聞くと，
朝5時に起きたときから腹痛があり，
何を考えたのかコー○ックを２錠服用したとのこと．

このように，患者さんは「なぜそんなことをした・・・」という
ビックリ行動をとることがよくありますから要注意です．

腹部所見ではグル音やや低下，腹部全体に自発痛がありましたが，
反跳痛ははっきりしませんでした．

腹部レントゲンでは便塊がたくさん認められたものの，
ニボーは認められず，一番心配だったイレウスではないと判断して
その日は帰宅していただきました．

しかし翌々日にやっぱり入院・・・．
イレウスの診断でした．

なんと，入院日のレントゲンではばっちりニボーがうつっています．
なんで！？

あとから消化器内科の先生に聞いたところでは，
私の診察時はイレウスに至っていなかったため入院適応はなかったが，
それから病状が進行したのだろう，とのことでした．

腹痛もあなどれない…と実感した症例でした．

 
（研修医 Y）

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当直をしていたら，吐血の患者さんが来たと連絡が入りました．
急いで駆けつけると，廊下で待っている患者さんはぐったりしていました．

見た瞬間「これはやばい！」と思って，
第一印象でバイタルをとると…
手が冷たい，脈も速く，意識もはっきりしない．

出血性ショックになる可能性を考えて，
すぐに急患室へ入れてライン確保し，
ラクテックの投与を始めました．

次の日，上部消化管内視鏡を行うと
デュラフォイ潰瘍（イヤーノートで確認してみてね）
の病変が見つかり，この出血による吐血と考えられました．

救急外来では，第一印象で患者さんのバイタル所見をとることが重要です．
これが「できる研修医」に近づく第一歩です．

こういった“臨床で役立つコツ”は，
病棟実習などでないとなかなか学べないことですから，
臨床実習はまじめにやっておかないといけません．

皆さんも救急実習のときは，
患者さんの第一印象とバイタルに注意するようにしてみてくださいね．

 
【5月×日】

はじめて，担当した患者さんが亡くなりました．

悪性腫瘍転移の終末期で，
最後はずっとドルミカムで鎮静をかけていたので，
家族の方の受け入れは自然に進んでいた…ように思います．

それでも家族の方の涙にたびたび遭遇し，
「苦しくないように最善を尽くします」としか言えず，
そばにいることしかできませんでした．

予想されていた死だったため，お看取りは静かでした．
死に抵抗できないこと，そのあっけなさを，初めて味わった朝でした．

 
【5月×日】

低カリウム血症の方を受け持つことになりました．
心電図上では上室性期外収縮があり，
詳しく問診すると四肢の脱力もあった様子．

服薬歴を聞くと…なんと，
グリチルリチンを服薬していたとのこと．
偽性アルドステロン症でした．

国試ではありがちですが，実際にあることなんだなぁ，
とびっくりしました．

グリチルリチンは肝障害に対して処方されていたのですが，
入院中に何もせずにAST・ALTは低下していき，
ALPは入院時の半分に激減しました．

断定はできませんが，アルコール性肝障害があり，
それでグリチルリチンが投与され，
低カリウム血症になったと考えられました．

まさに「国試っぽい症例」で，とても勉強になった患者さんでした．

 
【5月×日】

コントロール不良のSLEの患者さんを受け持ちました．
SLEの診断基準を確認したり，
全身の病態確認のために行うべき検査を一気にオーダーしました．

…が，オーダー直前に『イヤーノート』を見ていたら，
心病変も重要だということに気づき，
あわてて心エコーもオーダーしました．

全身疾患の患者さんでは，全身をくまなく網羅することが必要です．

そのためには，一度でも疾患について理解しておけば，
研修医としてその疾患を受け持つことになっても
「こんなこともあったなー」と
すんなり患者さんの状態を理解することができるようになります．

SLEは，語呂などを使って一回は症状や診断基準を覚えるといいです．
でないと，
私のように心エコーをオーダーしそこないそうになります…（苦笑）

 
ではでは，また次回♪

 
（研修医 Y）

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Dr.Y の研修医日記 （4月）

毎日オロオロしっぱなしで，
学生のときあんなことやっとけば良かった，という後悔の連続です．

それでも，患者さんとの会話だったり，自分の進歩だったり，
楽しいことも同じようにたくさんあります．

来年もしくは再来年研修医になる皆さん，
ぜひこの“普通の研修医”の日記を読んで，
自分が研修医になった姿を思い描いてみてください♪

 
【4月1日】

朝8時から夜7時半まで，病院でオリエンテーションがありました．

あちこち連れまわされて建物のどこに何があるかを説明されたけど，
まったく覚えられず．
採血などのオーダーの出し方を説明されたけど，それも覚えられず･･･．

仕事が始まってから覚えればいい，
と諦め半分でオリエンテーションを終えました．

 
【4月2日】

早々に，喘息の患者さんを1人受け持つことになりました．

採血や薬の指示は，上級医の指示した内容を丸覚えして，
あとは学生のときに見ていた検査を思い出しつつ，
検査のオーダーをしていきました．
早くも学生時代の厳しい実習が報われた，という実感が沸きます．

分からないことはどんどん2年目の研修医の先生に聞いていくほうが安全だし，
時間も無駄にならないので，
困ったらすぐに質問することを心がけることにしました．

 
【4月×日】

髄膜炎疑いの患者さんに対して，
初めて腰椎穿刺（ルンバール）をしました．
実際にやる前に，手技の本を先生から借りて読んだものの，
イメージが沸くわけもなく…

この病院では2回見たことがあるので，
それを思い出しながらやってみましたが，
10cmぐらいあるルンバール針を腰椎へ刺していくのは不安すぎます．

結局，髄液がうまく出てこなかったので，
途中で上級医と交代してもらいました．

ルンバールが終わった後に改めて手技の本を読んでみたら，
患者さんの体位や針の持ち方が，いかに大事かを実感しました．

次は絶対成功させます！

 
【4月×日】

受け持ちの患者さんが40度の熱発のため，病院へ呼び出し．
こんなときに限って上級医は救急の対応で忙しく，
病棟にいる医師は私1人だけでした．

まずは学生実習のときにも強調されていたバイタルチェックです…
そうしたら，ショック状態寸前！

ショックの分類から考えると，敗血症だからwarm shockになりそう！
急いで上級医に電話をし，指示を仰ぎながら血液培養をとりました．

なんとか2セットとって，抗生剤（マキシピーム）の点滴を開始しました．
敗血症になったときの対応をしっかり勉強しておこう，と痛感した一日でした．

 
（研修医 Y）

☆☆☆☆☆☆

Y先生の研修医日記は，ほぼ月1回のペースで配信予定です．
次回をお楽しみに！